تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی

اختصاصی از حامی فایل تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

فرمت فایل : word(قابل ویرایش)تعداد صفحات80

مقدمه و معرفی طرح
(بیان مسئله، اهمیت و ضرورت اجرای طرح، اهداف پژوهش)
درمانهای عضوی یا زیست شناختی عمده در روان پزشکی شامل، دارو درمانی،ECT، نور درمانی،‌ محرومیت از خواب، جراحی روانی است.
با این که هنوز دانش سایکوفارماکوتراپی به خصوص در دهه گذشته گسترش چشمگیری داشته است ولی دارو درمانی، معمولاً به تنهایی کافی نیست . درمان با صرع الکتریکی یکی از مؤثرترین و ناشناخته ترین درمانهای روان پزشکی است . در مورد تاریخچه استفاده از این روش باید گفت: قسمت اعظم سابقه ECT مربوط به سال 1934 است. بیش از آن که تشنج توسط برق انجام شود به مدت 4 سال از تشنجهای ناشی از پنتیلن تتروازول به عنوان درمان استفاده می‌کردند.
اوگوسولتی ولوچیوبینی، بر اساس کارهای فون مدونا نخستین درمان با صرع الکتریکی را در آوریل 1936 در روم به کار بردند. در ابتدا به این درمان،‌ با شوک الکتریکی،‌ اطلاق می‌شد، اما بعد آن را تحت عنوان درمان با صرع الکتریکی شناختند، و از آن تا حال ECT عنوان یکی از سالمترین و مؤثرترین درمان بیماران روان پزشکی استفاده می‌شود.
امروزه روش ECT و مداخلات بیهوشی آن چنان به دقت اصلاح شده است که دیگر درمانی بی خطر و مؤثر برای بیماران دچار اختلال افسردگی ماژور، حملات شیدایی، اسکیزوفرنیا، و سایر اختلالات وخیم روانی تلقی می‌شود. ولی برخلاف درمانهای دارویی تغییرات زیستی-عصبی القا شده بر اثر صرع درمانی که لازمه موفقیت آن هستند هنوز مشخص نشده است. خیلی از پژوهشگران اعتقاد بر آن دارند که از ECT در درمان بیماران بسیار کم استفاده می‌شود و دلیل اصلی این امر باور غلط در مورد ECT دانستند، که محرکشان لااقل تا حدی اطلاعات غلط و مقالاتی است که از رسانه های غیرتخصصی وسیعاً به مردم منتقل می‌شود.
از آن جا که ECT مستلزم استفاده از برق و تولید تشنج است. بسیاری از عوام، بیماران، و خانواده های بیماران، ترس ناموجهی از آن دارند، چه در مطبوعات حرفه ای و چه در مطبوعات غیرتخصصی گزارشهای غلط بسیاری دیده می‌شود، که مدعی ایجاد صدمه دائم مغزی در نتیجه ECT شده است . با این که اکثر آن گزارشات را رد کردند، شبح صدمه مغزشی ناشی از ECT هنوز بر ذهنها سنگینی می‌کند.
پیشنهاد ECT به بیماران مثل توصیه هر درمان دیگری باید بر اساس دو نکته صورت گیرد: 1- نکات درمانی مربوط به بیمار 2- مسئله نسبت خطر به منفعت. گرچه ECT در قیاس دارهای روان پزشکی مؤثرتر بوده و اثر سریع تری نیز دارد به طور معمول داروی اول نیست. ولی در مواردی که بیماران به درمان دارویی پاسخ مناسب نمی‌دهند، بیماران با افسردگی سایکوتیک، بیماران که عوارض دارویی را نمی‌توانند تحمل کنند، و بیمارانی که دارای علایم حاد همراه با علایم خودکشی، و دیگر کشی و … هستند، استفاده می‌شود. تأثیر درمانی ECT در مانیا،‌ اسکیزوفرنیا، پارکینسون، سندروم نورولپتیک بدخیم، وسواس مقاوم به درمان نیز ثابت شده است. ECT در دوران بارداری روش درمانی سالمی‌است،‌ و در سایکوز حاد دوران بارداری ECT را با رعایت احتیاط لازم می‌توان درمان اول تلقی کرد. ممنوعیت مطلق استفاده از ECT وجود ندارد. ولی معمولا در اختلال پزشکی که با بیهوشی عمومی‌مشکل ایجاد می‌کند، مثل افزایش فشار داخل مغزی، ضایعات داخل عروقی مغز، مشکلات قلبی، بهتر است اجتناب شود. در این کار تحقیقی سعی شده است که تأثیر این نگرش را در فراوانی موارد استفاده از ECT در بیمارانی که به دلایل فوق نیاز بهECT دارند را در یک مرکز روان پزشکی بررسی کنیم.
اهداف پژوهش:
1- هدف کلی:
- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی در شش ماه اول سال 1381
2- اهداف ویژه:
- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب سن.
- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب جنس.
- تعیین فراوانی موارد استفاده از ECT در بیماران بستری در بیمارستان نواب صفوی بر حسب نوع بیماری.

دانلود مقاله موارد کاربرد اسمز معکوس

اختصاصی از حامی فایل دانلود مقاله موارد کاربرد اسمز معکوس دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

معمولا از اسمز معکوس برای تغلیظ وشفاف سازی آبمیوه جات استفاده می شود ؛ چون عصاره تازه میوه های دارای فشار اسمزی بالایی (در حدود pa 105 ×10 – 105 ×6) بوده از اینرو به فشار ورودی بالایی نیازخواهند داشت .

از آنجاکه حرکت مولکولها از میان غشاهای اسمز معکوس از طریق نفوذ انجام می شود (وتوسط جریان مایع صورت نمی گیرد) لذا فلاکس مایع بستگی به ضریب حلالیت ونفوذ مولکولها در غشاء واختلاف فشار اسمزی وفشار اعمال شده خواهد داشت از جمله کاربردهای دیگر اسمز معکوس استفاده در تهیه روغنهای نباتی ، تصفیه آب جووشربت ، تخمیر مشروبات الکلی ، تصفیه وسختی گیری آب می باشد .

ب ) اولترافیلتر اسیون در خط تولید آب سیب

اولترافیلتراسیون یک عملیات تفکیک محلول مولکولهای سنگین در یک حلال سبک ویا سوسپانسیون ذرات کلوئیدی به دو جریان با غلظت های متفاوت با استفاده از یک غشاء متخلخل واعمال اختلاف فشار هیدرواستاتیکی  بعنوان نیروی محرکه است .

در این عملیات ، جداسازی اجزاء براساس اختلاف اندازه صورت می یگرد. دامنه اندازه ذراتی که به این روش قابل جداسازی از حلال هستند بین 0.001 تا 0.02 میکرومتر (اوزان مولکولی بین 103 تا 106) بوده و هر غشاء بسته به اندازه حفراتش دارای یک حداقل اندازه جداسازی می باشد که ذرات کوچکتر اندازه مولکولی ، وزن مولکولی برش (cut-off Moleculare weight) نامیده می شود. دامنه اختلاف فشار اعمال شده در اولترافیلتراسیون بین 1 تا حدود 5 اتمسفر است. غشای اولترافیلتراسیون تخلخل بالایی داشته و تنها مولکولهای بزرگ (مانند پروتئین ها یا کلوئیدها) را که دارای فشار اسمزی پائینی هستند نگه می دارند و مولکولهای کوچکترا به همراه آب از آن عبور می کنند. بنابراین فرایند اولترافیلتراسیون در فشارهای پائین در حدود 50-2000 kpa کار می کند.

اولترافیلتراسیون فرایندی ساده و در عین حال حساس است که در آن یک محلول تحت فشار بر روی سطح یک غشاء که به گونه ای مناسب نصب و ثابت گردیده است ، جریان می یابد. در نتیجه اختلاف فشار بکار گرفته شده در طول غشاء ، حلال و ترکیبات محلول در آن از میان ممبران عبور نموده و تحت عنوان جریان تراوش یافته (permeate) یا اولترافیلتریت جمع آوری می گردند. بسته به ویژگی های غشاء مورد استفاده ، سایر ترکیبات محلول بوسیله غشاء نگهداشته شده و تغلیظ می شود. بخش نگهداشته شده کنستانتره (تغلیظ شده) یا جریان نگهداشته شده (retentate) نامیده می شود.

شامل 82 صفحه فایل word قابل ویرایش

مقاله بررسی اتوپسی موارد خودکشی با داروی نظافت

اختصاصی از حامی فایل مقاله بررسی اتوپسی موارد خودکشی با داروی نظافت دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

لینک پرداخت و دانلود *پایین مطلب*

 

فرمت فایل:Word (قابل ویرایش و آماده پرینت)

 

تعداد صفحه:29

فهرست و توضیحات:

مقدمه

تجزیه و تحلیل

روش تحقیق

سابقه تحقیق

اصطلاحات و مفاهیم

بیشینه یا تا ریخچه تحقیق

بررسی اتوپسی موارد خودکشی با داروی نظافت

امروزه خودکشی با داروها و سموم مختلف،یکی از بزرگترین مشکلاتی است که کادر پزشکی بطور مستمر با آن سروکار دارند و با توجه به اثرات زیان آوری که این مواد بر روی بدن بجا می گذارند،لازم است تحقیقات کامل و جامعی در رابطه با این موارد بعمل آید.

یکی از مواردی که در کشورهای مسلمان از جمله ایران در جهت خودکشی مورد استفاده قرارمی گیرد،دارو نظافت است که یکی از ترکیباتی است که به عنوان موبر،کاربرد فراوانی در کشور ما و به خصوص در مراکز بازپروری داشته و به جهت اینکه ارزان قیمت بوده و به راحتی در دسترس همگان قرار دارد، به منظور خودکشی مورد استفاده قرار میگیرد. 

در آنالیز انجام گرفته مهمترین ترکیب آن ،شامل 65 درصد آهک ،25 درصد تری سولفوریک آرسنیک و 10 درصد خاک رس می باشد.همانطور که ملاحظه میشود عمده ترین ماده موثر آن آرسینیک یکی از سمومی است که در سالهای میانه 1800 به جهت آنکه به عنوان یک سم در    آدم کشی های سیا سی مورد استفاده قرار می گرفت شهرت جها نی دارد(2).

امروزه ترکیبات آرسینیک در بسیاری از مواد ،از جمله حشره کشها -جونده کشها-قارچ کشها -سموم نباتی – مواد سرامیک-رنگها و موارد متعدد دیگر ،بکار برده می شود(2).

(1).آرسینیک جزء فلزات سنگین بوده و مکانیسم اثر آن بدین ترتیب است که با گروهای سولفیدریل آنزیمهای داخل میتوکندری باند شده و جایگزین فسفات در ترکیبات پر انرژی شده و در نتیجه تولید اکسیژن و حمل آن در بدن مختل می شود .همچنین با مختل کردن سیکل کربس از تولید ATP جلوگیری می کند(3)(2).

یکی دیگر از ترکیبات به کار رفته در داروی نظافت،أهک می باشد که جزمواد سوزانده بوده و اثرات أن ،بیشترموضعی و بر روی دستگاه گوارش بوجود می أید(4).

بررسی سم شناسی موارد مرگ ناشی از خونریزی داخل مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در مرکز پزشکی قانونی تهران

اختصاصی از حامی فایل بررسی سم شناسی موارد مرگ ناشی از خونریزی داخل مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در مرکز پزشکی قانونی تهران دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

فرمت فایل : word(قابل ویرایش)تعداد صفحات91

. فهرست مطالب:
1.فصل اول: مقدمه
1-1- بیان مسئله 3-2
2-1- اهداف 5-4
3-1- فرضیات 7-6
2. فصل دوم: مروری بر متون
2-1- کوکائین 26-9
2-2- آمفتامین و متامفتامین 40-27
2-3- اپیات ها 56-41
2-4- آنالیز داروها در آزمایشگاه پزشکی قانونی 63-57
2-5- بیماریهای سربرو واسکولار ناشی از مصرف مواد 68-64
2-6- داروهای مسبب مرگ ناگهانی 71-69
3. فصل سوم: روش بررسی 76-72
3-1- نوع و روش مطالعه
3-2- متغیرها
3-3- ملاحظات اخلاقی
3-4- مشکلات ومحدودیت ها ونحوه کاهش آنها:
4. فصل چهارم: نتایج 79-77
5. فصل پنجم: بحث ونتیجه گیری کلی وپیشنهادات 86-80
5-1- بحث ونتیجه گیری
5-2- پیشنهادات
5-3- منابع
5-4- چکیده انگلیسی

پایان نامه تخصصی پزشکی قانونی-بررسی سم شناسی موارد مرگ ناشی از خونریزی داخل مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان

اختصاصی از حامی فایل پایان نامه تخصصی پزشکی قانونی-بررسی سم شناسی موارد مرگ ناشی از خونریزی داخل مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان دانلود با لینک مستقیم و پر سرعت .

این فایل در قالب ورد و قابل ویرایش در 96 صفحه می باشد.

پایان نامه برای دریافت درجه تخصصی در رشته پزشکی قانونی

چکیده
اعتیاد یک بیماری اجتماعی با عوارض جسمی وروانی است. از لحاظ قدمت تاریخی مواد روانگردان در ایران، در کتب تاریخی وحتی درکتاب قانون ابن سینا از اثرات این مواد نامبرده شده است. اما بیشتر گزارشات در مورد مواد مخدر مربوط به دوران صفویه وسپس قاجاریه تا عصر کنونی است. در زمان ما مسئله مواد روانگردان مشکل مخاطره آمیز وکاملا پیچیده ای بخود گرفته است.
هدف از انجام این مطالعه بررسی میزان ارتباط بین خونریزی یا انفارکت مغزی وپرده های مغزی وماده روانگردان مصرفی است. هدف از کشف این ارتباط افزایش سطح آگاهی جامعه وپرسنل پزشکی نسبت به عوارض خطیر مواد روانگردان است. این بررسی در مدت یک سال( شهریور۸۶ فعالیت شهریور ۸۷) برروی اجسادی که به سالن تشریح سازمان پزشکی قانونی ارسال شدند انجام شد. اجساد با سابقه مصرف مواد روانگردان که در معاینه کالبدگشایی خونریزی یا انفارکت مغزی وپرده های مغزی در آنها یافت می گردید وارد مطالعه می شدند. نمونه ادرار، خون، محتویات معده، امعاءواحشاء ومایع زجاجیه جمع آوری ودر آزمایشگاه سم شناسی به روش کیفی TLC جهت وجود مورفین وکدئین بررسی شدند. با استناد به شرح بستگان وحذف فاکتورهای مخدوش کننده ۹مورد خونریزی وانفارکت مغزی غیر تروماتیک وابسته به سوء مصرف مواد تأئید گردید. در ۸مورد آزمایش سم شناسی به روش (کیفی) TLCانجام شده بود که دردومورد علیرغم شرح حال مثبت مبنی بر مصرف مواد سم شناسی منفی گزارش شده بود. در نمونه های ۵جسد (%۵/۶۲) مورفین مثبت بود. در۲مورد علاوه بر مورفین، کدئین هم در آزمایشات توکسیکولوژی یافت گردید.
حسب مشاهدات گراس حین اتوپسی وگزارشات پاتولوژی، ۲مورد خونریزی داخل پارانشیم مغز(۲۲/۲۲%)، دو مورد خونریزی Pons (22/22%) ،۳مورد SAH (33/33%) ویک مورد خونریزی هیپوفیز(۱۱/۱۱%) داشتند. (دربرخی از موارد ۲نوع خونریزی همزمان رویت گردید.) سه مورد نیز استروک مغزی داشتند.
واژه های کلیدی: مورفین، کوکائین، آمفتامین و متامفتامین، انفارکت مغزی

فهرست مطالب
۱٫فصل اول: مقدمه
۱-۱- بیان مسئله ۳-۲
۲-۱- اهداف ۵-۴
۳-۱- فرضیات ۷-۶
۲٫ فصل دوم: مروری بر متون
۲-۱- کوکائین ۲۶-۹
۲-۲-بیماریهای سربرو واسکولار ناشی از مصرف مواد ۴۰-۲۷
۲-۳- اپیات ها ۵۶-۴۱
۲-۴- آنالیز داروها در آزمایشگاه پزشکی قانونی ۶۳-۵۷
۲-۵- بیماریهای سربرو واسکولار ناشی از مصرف مواد ۶۸-۶۴
۲-۶- داروهای مسبب مرگ ناگهانی ۷۱-۶۹
۳٫ فصل سوم: روش بررسی ۷۶-۷۲
۳-۱- نوع و روش مطالعه
۳-۲- متغیرها
۳-۳- ملاحظات اخلاقی
۳-۴- مشکلات ومحدودیت ها ونحوه کاهش آنها:
۴٫ فصل چهارم: نتایج ۷۹-۷۷
۵٫ فصل پنجم: بحث ونتیجه گیری کلی وپیشنهادات ۸۶-۸۰
۵-۱- بحث ونتیجه گیری
۵-۲- پیشنهادات
۵-۳- منابع
۵-۴- چکیده انگلیسی

1-1- بیان مسئله:
اعتیاد یک بیماری اجتماعی با عوارض جسمی وروانی است. از لحاظ قدمت تاریخی مواد روانگردان در ایران، در کتب تاریخی وحتی درکتاب قانون ابن سینا از اثرات این مواد نامبرده شده است. اما بیشتر گزارشات در مورد مواد مخدر مربوط به دوران صفویه وسپس قاجاریه تا عصر کنونی است. در زمان ما مسئله مواد روانگردان مشکل مخاطره آمیز وکاملا پیچیده ای بخود گرفته است. در هیچ یک از مطالعات انجام گرفته درایران آمار دقیقی از شیوع مواد روانگردان وعوارض ناشی ازسوءمصرف آن دردست نیست. در گذشته تریاک بیشترین ماده روانگردان مصرفی درجهان بود ولی باورود مواد جدید، مصرف کراک بیش از سایر مواد –حتی دربین بانوان –شایع شده است. سوءمصرف کوکائین عوارض بیشماری را به دنبال دارد، من جمله: انفارکت قلبی، دیس ریتمی بطنی، التهاب وعفونت ریوی، بیماری های پارانشیمال ریوی، بیماری سربرو وسکولار، استروک هموراژیک وایسکمیک و… . در مطالعات انجام شده، از زمانیکه مصرف کوکائین شایع شده سن وقوع وعوامل زمینه ای استروک تغییر کردند.در موارد استروک متعاقب سوءمصرف کوکائین انفارکت ایسکمیک وهموراژیک به یک نسبت گزارش شده واغلب افراد در میانۀ دهه سوم زندگی خود بودند. در این مطالعات با بررسی موارد مرگ بدنبال خونریزی های مغزی در موارد سوء مصرف مواد روانگردان در مدت یکسال ومطالعه سم شناسی این اجساد وبررسی شرح بستگان در پی بررسی رابطه بین خونریزی مغزی درمصرف کنندگان مواد روانگردان ونوع ماده روانگردان مصرفی هستیم. جمع آوری نمونه ها در مدت یکسال (از زمان تصویب طرح تا یکسال بعد آن) انجام می پذیرد ودر نهایت با تجزیه وتحلیل یافته ها قصد داریم تا باایجاد ارتباط بین خونریزی مغزی ونوع ماده روانگردان مصرفی سطح آگاهی پزشکان، پرسنل پزشکی ومردم را از بروز این عارضه کشنده در صورت مصرف ماده روانگردان افزایش داده تا درموارد toxicity ، Management مناسب صورت پذیرد.

2-1- اهداف
الف- اهداف اصلی طرح:
بررسی وآنالیز موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در اجساد ارسال شده به پزشکی قانونی تهران از زمان تصویب طرح لغایت یکسال.
ب- اهداف فرعی طرح:
الف – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران
ب – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر اوپیوئیدها یا آمفتامین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی درسوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران
پ – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران برحسب جنس
ت – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر اوپیوئیدها و= در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان بر حسب جنس در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران
ث – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین واوپیوئیدها وآمفتامین در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان برحسب روش مصرف در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران
ج – تعیین فراوانی خونریزی ساب آراکنوئید واینتراکرانیال در موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین واوپیوئیدها در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران
چ – تعیین میزان موارد سم شناسی مثبت از نظر الکل در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران
ج- اهداف کاربردی طرح:
هدف از انجام این مطالعه بررسی میزان ارتباط بین خونریزی مغزی ونوع ماده روانگردان مصرفی است. کشف این ارتباط سبب می شود تا علاوه بر افزایش سطح آگاهی جامعه نسبت به عوارض خطیر مواد روانگردان، جامعه پزشکی نیز در زمان وقوع سمّیت مواد روانگردان، جهتManagement بیمار به این عارضه نیز توجه داشته باشند.
۳-۱- فرضیات یا سئوالات پژوهش:
الف –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح دربررسی سم شناسی کوکائین مثبت خواهند داشت؟
ب –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح در بررسی سم شناسی اوپیوئید یا آمفتامین مثبت خواهند داشت؟
پ –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح برحسب جنس در بررسی سم شناسی کوکائین مثبت خواهند داشت؟
ت –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریز مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در پزشکی قانونی تهران در مدت یکسال از شروع طرح بر حسب جنس دربررسی سم شناسی اوپیوئید یا آمفتامین مثبت خواهند داشت؟
ث –چه تعداد از موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال از شروع طرح در پزشکی قانونی تهران برجسب روش مصرف ماده روانگردان در بررسی سم شناسی کوکائین یا اوپیوئید یا آمفتامین مثبت خواهند داشت؟
ج –فراوانی SAH وICH در موارد سم شناسی مثبت از نظر کوکائین و اوپیوئید ها در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال از شروع طرح در پزشکی قانونی تهران چقدر خواهد بود؟
چ –میزان فراوانی موارد سم شناسی مثبت از نظر الکل در موارد مرگ ناشی از خونریزی مغزی در سوء مصرف کنندگان مواد روانگردان در مدت یکسال در پزشکی قانونی تهران چقدر است؟
۲-۱- کوکائین:
از آن جایی که کوکائین یک ماده طبیعی است وفرآورده های سایکواکتیو پر قدرتی از آن تهیه می شود، تعجب آور نیست که بگوییم تاریخ آن به ۷۰۰سال قبل برمی گردد. برگ های کوکا(منشاء کوکائین از گیاه اریتوگزیلون) و ورق های جدیدی کوکارا در آرامگاه قدیمی مربوط به ۲۵۰۰ سال پیش از میلاد پیدا کردند. (۲) کوکائین یکی از اعتیاد آورترین وخطرناک ترین مواد مورد سوء مصرف است. این ماده از برگ گیاه کوکا که عمدتا در آمریکای مرکزی وجنوبی رشد می کند، بدست می آید(۳). کوکا از واژه Khoka به معنی درخت گرفته شده است. طبق گزارشات DAWN(Drug Abuse Warning Network ) در ۱۹۹۹، کوکائین علت اصلی مرگ وابسته به دارو در بین سیاهان بود(۴).
۲-۱-۱شیمی:
کوکائین همانند methyl benzoyl ecgonine است. معمولا با هیدروکلریک اسید تیتره می شود تابصورت هیدروکلرید کوکائین در بیاید. اگر ماده آلکالینی که بعنوان تیتراسیون هیدروکلرید کوکائین بکاربرده می شود، بیکربنات سدیم(baking soda) باشد، ماده بدست آمده کراک –کوکائین یا کراک نامیده می شود. کراک در واقع کوکائین بسیار خالص است اما حاوی تعداد بیکربنات وکمی ناخالصی دیگر است(۲).
۲-۱-۲طرق استفاده(۴) :
۱٫ جویدن برگ کوکا ۲٫ نوشیدن چای کوکا ۳٫ تدخین
۴٫ مصارف جراحی ۵٫ داخل وریوی ۶٫ استفاده ژنتیال
۷٫ جذب پوستی ۸٫ استنشاقی
۲-۱-۳ متابولیسم:
کوکائین به محض مصرف خوراکی تجزیه می شود، لذا بصورت تزریقی وانفیه ای (sniffed) نیز مصرف می گردد. اخیرا گزارشاتی از مصرف رکتال آن نیز به دست آمده است(۵). به استثنای نوزادان کوکائین به سرعت از جریان خون پاک می شود. سرعت کلیرانس آن حداقل ۲لیتر درهر دقیقه است. نیمه عمر دارو در انسان از ۵/۰تا۴ساعت گزارش شده است وبه مصرف مزمن دارو وابسته است(۴). کوکائین از طریق ریه ها وبینی جذب می شود. تدخین کوکائین باعث ایجاد سطح حدود بعد از ۱۰-۵دقیقه می گردد. سرعت بالای کراک در رسیدن به سطح خونی مناسب، علت اصلی مقبولیت عمومی آن است(۲). کوکائین بواسطه خاصیت لیپیدوفیل خود خیلی سریع به مغز می رسد وظرف ۱۵دقیقه غلظت آن در CNS از غلظت خونی بیشتر می شود. مقدار کمی از کوکائین بدون تغییر در ادرار ترشح می شود. ولی با توجه به اینکه این میزان اندک است، برای غربالگری متابولیت های کوکائین در ادرار سنجیده
می شود(۲).
در غیاب الکل متابولیت های اصلی کوکائین، بنزوئیل اکگونین واکگونین متیل استر است. بنظر می رسد نسبت متابولیت ها ارتباط کمی باطریقه مصرف کوکائین داشته باشد(۴). مشاهدات نشان دادند که بسیاری ازانفارکت های میوکاردیال وابسته به کوکائین ساعت ها بعداز آخرین مصرف اتفاق می افتد. از طرف دیگر می دانیم که نیمه عمر BE (بنزوئیل اکگونین) خیلی بیشتر از کوکائین است. لذا می توان نتیجه گرفت که BE وازواکتیو است ودلیل اصلی وقوع انفارکت است(۴). سایرمتابولیت های کوکائین عبارتند از(۴):۱٫ ecgonine methyl ester ,BE ۲٫coca ethylene ۳٫ (methylecgonidine) Anhydroecgonine methyl ester ۴٫ Norcocaine
2-1-4 مکانیسم عمل(۲):
مکانیسم عمل کوکائین به آمفتامین ها شباهت دارد، در هرگروه میزان آزادسازی نوروترانسمیترهای دوپامین، سروتونین وNE افزایش می یابد.
۲-۱-۵ اثرات بالینی(۲):
علائم کوکائین وآمفتامین بسیار شبیه است. کوکائین سبب افوریا، آژیتاسیون، تشنج وسکته قلبی می شود. بدنبال مصرف طولانی مدت کوکائین دپرسیون حسی وفیزیکی شدیدی رخ می دهد. دوز توکسیک کوکائین در حدود
۲mg/kg/wاست. مرگ بدنبال سوء مصرف کوکائین زیاد رخ می دهد واغلب متعاقب خونریزی اینتراکرانیال،انفارکتوس قلبی، تشنج وتروما است.
۲-۱-۶ زمان مصرف دارو(۴):
ممکن است از نسبت کوکائین به BEبعنوان شاخصی برای تعیین زمان مصرف دارو استفاده شود. بدلیل نیمه عمر یکساعته کوکائین، وجود سطوح بالای کوکائین در حضور میزان اندک BE مطرح کننده مصرف دارو درست قبل از مرگ است. دواشکال اصلی که به این موضوع وارد می شود این است که نسبت کوکائین ومتابولیت هایش در خون سنجیده می شود، در حالیکه حجم توزیع BEوEME که هیچگاه سنجیده نمی شود ممکن متفاوت باشد. موضوع دیگر وجود فاکتورهای مداخله ای وتفاوت های فردی است که باعث اختلاف سرعت متابولیسم می گردد.al(2000) .Moolch an et نشان داد که در مصرف کنندگان مزمن نیمه عمر BE وکوکائین بواسطه اشباع سیستم آنزیمی طولانی تر است.
۲-۱-۷ سمیت بالینی:
در مسمومیت با کوکائین در مراحل ابتدایی افوریا، هایپراکتیوتی وپرحرفی وجود دارد. در دوزهای بالا بعد از فاز تحریکی یک مرحله دپرسیون وجود دارد. کوما، دپرسیون تنفسی، قلبی وعروقی در این فاز ممکن است دیده شود. در حدود %۳۰-۱۰ سکته ها در افراد جوان با مصرف دارو ارتباط دارد. بالغ بر۹۰% بیماران دردهه سوم وچهارم هستند. این داروها شامل آمفتامین، فن سیکلیدین، فنیل پروپانول آمین، متیل فنیدیت، کوکائین واپیات ها نظیر هروئین است(۶).
الف –متابولیسم کاتکولامین ها (۴): کوکائین وتمام داروهای محرک که سوء مصرف می شوند روی متابولیسم کاتکولامین ها اثر می گذارند. برخلاف عوارض طبی مرتبط باسوء مصرف اپیات ها که اغلب عفونت ثانویه به آلودگی های بهمراه دارو است، تغییرات پاتولوژیک زیادی در مصرف کنندگان کوکائین وابسته به مدیاتورهای کاتکولامین دیده می شود.
ب –سیستم قلبی –عروقی (۴): تغییرات در عروق کرونری ومیوکاردیوم بیش از سایر تغییرات مشکل زاهستند. انفارکت قلبی از عوارض نسبتا شایع کوکائین است. کوکائین بخودی خود آتروژنیک است. سایر علائم عبارتند از: اسپاسم عروق کرونری، هایپرتروفی میوکارد، اندوکاردیت، دیسکسیون آئورت، افزایش فشار خون گذرا، میوکاردیت افزایش حساسیتی، تاکیکاردی سینوسی(۸)،دیس ریتمی بطنی(۸)، درد قفسه سینه وافزایش انزیم های قلبی در حضور عروق کرونر نرمال(۸) , PVC (۸).
ج –اختلالات سیستم ریوی(۴): اختلالات در ۴دسته طبقه بندی می شوند: ۱- التهاب موضعی وعفونت ۲ – باروتروما ۳ – بیماری پارانشیمال ۴ – تغییرات عروقی. اثرات کوکائین بر راه هوایی فوقانی اغلب لوکال است. شایعترین آن پرفوراسیون سپتوم بینی است.
د –بیماری سیستم گوارشی(۴): بیشتر مشکلات گوارشی ناشی از اثرات کاتکولامین روی عروق خونی است. نظیر ایسکمی روده واولسر ثانویه به آن، پرفوراسیون حاد اولسر در مصرف کنندگان کراک، هپاتوسلولار نکروز وآمیلوئیدوز کبدی.
ه –تغییرات هیستولوژیک: در بررسی هیستولوژیک عروق در مصرف کنندگان کوکائین تغییرات ذیل دیده می شود: اختلال در چین های لامینای الاستیک داخلی وتخریب تونیکامدیا در موارد انفارکت مغزی، فیبروزشریانی و پری آرتریال در مخاط بینی در snorter های کوکائین، ادم ساب اندوتلیال در شریان های زیر مخاطی روده در موارد ایسکمی روده ای وهایپرپلازی انتیمای عروق کرونری همراه ترومبوز پلاکتی در موارد ایسکمی قلبی.
و – اختلالات نورولوژیک: امروزه عوارض نورولوژیک شایعترین تظاهرات مسمومیت کوکائین است. در بیماران کمتر از ۳۵سال، سوء مصرف دارو، شایعترین عامل مستعد کننده برای استروک است. اگر چه تدخین خطرناکتر از insufftationاست ولی نوع واقعه مغزی منتج از آن شناخته شده نیست. ولی نتایج بررسی ها با MRI نشان دادند که درمواردی که سابقه مصرف کراک وجود دارد، ماده سفید با مکانیسم نامعلومی بیشتر در معرض خطر است(۴). فرم آلکالوئیدال یا کراک سبب افزایش بیماریهای سربروواسکولر می گردد(۱۰و۹). دربررسی ها نشان داده شده که خونریزی اینتراکرانیال در غیاب ابنور مالیتی عروقی رخ می دهد(۱۱). از زمانیکه مصرف کوکائین شایع شده، سن وقوع وعوامل زمینه ای استروک تغییر کردند(۴). استروک مرتبط با کوکائین در بالغین جوان در ابتدای دهه ۳۰بطور اولیه اتفاق می افتد(۱۴). همچنین در مصرف کنندگان مزمن کوکائین، شیوع آنومالی های نورو وسکولر در سنین پایین تری نسبت به افرادی که مصرف کننده نیستند دیده می شود(۱۲). در بررسی روی rat ها مصرف مزمن کوکائین باعث افزایش ضایعات مغزی در بخش هایی می شود که ناشی از تخریب مویرگ ونشت اریتروسیت بداخل پارانشیم مغزی است(۱۳).
در سوء مصرف کنندگان کوکائین که دچار استروک شدند با نسبت مساوی انفارکت ایسکمیک وهموراژیک دیده شده است. واغلب افراد در میانه ۳۰سالگی بودند.در حدود نیمی از موارد گزارش شده، شروع نقایص نورولوژیک ظرف سه ساعت بعد مصرف کوکائین بوده است. افزایش واکنشی پلاکت ها منجربه ایجاد ترومبوز می گردد که می تواند علتی برای انفارکت در سوء مصرف کنندگان کوکائین باشد. در نمونه خون کاملی که از سوء مصرف کنندگان کوکائین گرفته می شود، سطوح افزایش یافته پلاکت فعال وسطح بالای مهار کننده پلاسمینوژن بافتی دیده شده است(۱۵).
انفارکت ایسکمیک وابسته به کوکائین درهرناحیه ای ازمغزدیده می شود. علت زمینه ای وازواسپاسم مغزی ثانویه به وازوکانستریکشن وعوارض بی حسی موضعی کوکائین است. انقباض عروق مغزی وابسته به دوزبعدازمصرف کوکائین درداوطلبان سالم در بررسی آنژیوگرافی مشاهده شده است(۱۵).
مصرف کوکائین سبب کاهش جریان خون مغزی می گردد، اگرچه برون ده قلبی نرمال است. واین کاهش درمردان واضح تراززنان است. تفاوت جنسیتی هنوزتوجیه نشده است، اما به واسطه آتروژنیک بودن کوکائین واینکه خانم های پره مونوپوز تغییرات آترواسکلروتیک کمتری نسبت به مردان دارند، کاهش جریان خون می تواند تنها ناشی از بیماری اترواسکلروتیک زودرس باشد(۶). چون نیمه عمر پلاسمائی کوکائین کوتاه و۸۰-۶۰ دقیقه است، بنابراین متابولیت BEوCE با نیمه عمرطولانی درمطالعات حیوانی بطور مشخص باعث انقباض عروق مغزی می شود . آریتمی قلبی مکانیسم پاتوژنتیک دیگری است که می تواند به ایسکمی مغزی برپایه آمبولی یا همودینامیک منتهی گردد(۱۵).
به نظر می رسد مصرف کنندگان کوکائین در معرض SAH(خونریزی تحت عنکبوتیه ای) منجر به مرگ هستند. SAH با نسبت ۴به ۳شایعترازICH (خونریزی اینتراکرانیال) است (۴و۱۵). در سال ۱۹۹۹ یک مورد خونریزی میدبرین ثانویه به کوکائین نیز گزارش شده است(۱۳). سایر علائم نورولوژیک عبارتند از: واسکولیت مغزی، اختلالات حرکت، تشنج، آژیتاسیون، ترمور واختلالات منتال(۸و۴).
۲-۱-۸ رسوب بافتی کوکائین(۴) :
مصرف کنندگان دارو روشی را انتخاب می کنند که بیشترین مقدار دارو را به مغز برساند. استنشاق وتدخین دارو را در کمترین زمان به مغز می رساند، در حالیکه تزریق وریدی فراهم زیستی داروی مصرف شده را به بیشترین حد
می رساند.
Proutyو Anderson در ۱۹۹۰دریافتند که غلظت دارویی که طی حیات سنجیده می شود با غلظت اندازه گیری شده دارو پس از مرگ ارتباط اندکی در حدصفر دارند واین موضوع در خصوص داروهای بازی که بیشترین سوء مصرف را دارند بیشتر دیده می شود. سطح خونی کوکائین پس از مرگ بستگی به رگی دارد که نمونه خون از آن گرفته شده است. این میزان می تواند خیلی بالاتر یا پائین تر از سطح آن در زمان مرگ باشد. غلظت های سنجیده شده درسایر نسوج بعد ازمرگ افزایش می یابد. میزان این افزایش بستگی به فاصله زمانی گذشتن از مرگ، وسیله نمونه گیری، دمائی که جسددرآن نگهداری می شود، وضعیت قرارگیری جسد واینکه احیاء قلبی – عروقی انجام شده یاخیر، دارد. اگر محل نمونه گیری خون شخص نباشد ایجاد رابطه منطقی بین زمان مرگ ونقش کوکائین مشکل است. تنها موردی که قابل اثبات است این است که آیا پیش از مرگ کوکائین مصرف شده است یا خیر. در خصوص نمونه برداری از سایر بافتها وضعیت نامناسب تر است وتنها می توان به وجود یا عدم وجود دارو بسنده کرد. توافق کلی روی این موضوع که برای نمونه برداری پس از مرگ باید از رگ فمورال استفاده کرد، وجود دارد. اما اگر عروق در ابتدای نمونه برداری از قسمت پروگزیمال بسته نشوند، نمونه ای که از ورید فمورال گرفته می شود ممکن است در واقع خون کبد باشد که
غلظت های بسیار بالاتری خواهد داشت.
در حیوانات وانسان غلظت کوکائین و Cocaethylene در مغز بیشتر است. در مرحله بعدی غلظت در کبد وماهیچه رانی بالا است. بهرحال تفاوت های فردی زیادی در این خصوص وجود دارد.
پس از مرگ کوکائین بسرعت بطور کامل از خون وکبد محو می گردد ولی تا مدت زمانی در مغز وماهیچه قابل ردیابی است. همین پدیده در بررسی های invitro مشاهده می شود که ماهیچه رانی ومغز مناسب ترین بافتها برای آنالیز پس از مرگ هستند.