لینک دانلود و خرید پایین توضیحات
فرمت فایل word و قابل ویرایش و پرینت
تعداد صفحات: 7
بررسی ارزش پیشگویی سونوگرافی در مقایسه با سیتی اسکن در
تشخیص آسیبهای کلیوی در بیماران مبتلا به ترومای
پرانرژی با هماچوری میکروسکوپی
واژه‌های کلیدی: هماچوری، سیتی اسکن، سونوگرافی، ترومازمینه و هدف
سوانح و حوادث یکی از مشکلات عمده بهداشتی، درمانـی و اجتمـاعی است.1 بر اساس مطالعات مختلف میزان بروز آسیـب کلیوی در فردی که دچار تروما شده است، 4-1% میباشد. تخمین تعداد آسیب کلیوی در کل دنیا بسیار دشوار است، چرا که در جوامع پیشرفته و در حال پیشرفت مکانیسم آسیبها متفاوت است،2 ولیکن بر اساس مطالعات صورت گرفته در آمریکا، میزان آسیبهای کلیـوی در طول یک سال در کل دنیا حدود 254000 نفر میباشد.1و3 بررسی بیماران مبتلا به ترومای کلیه باید بر اساس سیستم بیمارستان و وضعیت بالینی بیمار تنظیم گردد.3 در یک بیمار که مشکوک به آسیب کلیوی است، مهمترین آزمون آزمایشگاهی ارزیابی آنالیز ادراری است. هماچوری یک علامت شایع در آسیبهای کلیوی است و در 94-80% موارد دیده میشود.4 اگرچه وجود و یا فقدان هماچوری و درجه هماچوری ارتباط تنگاتنگی با شدت آسیب کلیوی ندارد.5 تصمیمگیری برای انجام رادیولوژی باید براساس شرح حال، مکانیسم آسیب و تروما، علائم بالینی و آزمایشات باشد. مدلهای متعددی برای طبقهبندی ترومای کلیوی پیشنهاد شده است که بیشترین مدل مورد استفاده بر اساس معیار طبقهبندی انجمن جراحی ترومای آمریکا است.6 بر این اساس از سال 1980، سیتی اسکن با تزریق داخل وریدی ماده حاجب به عنوان بهترین روش برای ارزیابی افـراد مشکـوک به ترومای کلیه به حساب میآید.1و2 اما این روش پرهزینه بوده و نیازمند تزریق ماده حاجب، تماس با اشعه یونیزان و انتقال بیمار به خارج از محوطه احیا است.1 سونوگرافی از دیگر روشهای انجام تصویربرداری در بیماران تـرومایی است که دارای مزایایی نظیر امنیت، سریعالانجام، قابل دسترسی و غیر تهاجمی بودن است و قابلیت انجام در محوطه احیا را دارد. اگرچه سونوگرافی ممکن است توسط یک فـرد مجرب اطلاعات مهم و مفیدی درباره ضایعـات کلیه به ما بدهد، اما در اکثر بیماران اطلاعات به دست آمده در سونوگـرافی از کیفیت پایینتری نسبت به سیتی اسکـن برخـوردار است. لذا استفاده از سونوگرافی شکم و لـگن در بیماران ترومـایی هنوز جای بحث دارد.5و6 مطالعـات اندکـی در زمیـنه مقـایسه سونوگـرافی و سیتی اسکـن در تشخیـص آسیبهای کلیوی در بیماران مبتلا به ترومای پرانرژی که همزمان هماچوری میکروسکوپی و علائم حیاتی پایدار دارند، انجام شده است. به همین دلیل بر آن شدیم تا با بررسی مقطعی این بیماران در مرکز اورژانس بیمارستان شهدای تجریش که مرکز ارجاعی بیماران ترومایی با مراجعه بالا است، به میزان دقت و ارزش پیشگـوییکننده سونوگـرافی پی ببـریم، تا بدین وسیله راهـکاری جهت تشخیـص سریعتر و مـؤثرتر و کم عارضهتر آسیـب کلیه در بیماران مبتلا به ترومـای پر انرژی با هماچوری میکـروسکوپی و علائم حیاتی پایـدار، مراجعهکننده به اورژانس ارائه گردد. در این مطالعه مواردی از ترومای کلیه که نیاز به بررسی با تصویربرداری هستند، شامل میشود تا بتوان تصویر برداری سادهتر و کم خطرتر را به عنوان اولین روش تشخیصی مطرح کرد. مواردی که نیاز به مطالعه تصویربرداری ندارد، مورد هدف مطالعه نیست.
مـواد و روش‌ها
در این مطالعه در مجموع 400 بیمار مبتلا به ترومای پرانرژی با سن 65-15 سال که به اورژانس بیمارستان شهدای تجریش از سال 1391-1389 مراجعه کردند، وارد مطالعه شدند. این مطالعه یک بررسی توصیفی - تحلیل مقطعی است. کلیه بیماران که مبتلا به ترومای پر انرژی بودهاند و در آزمایش ادراری هماچوری میکروسکوپی داشتند، در این مطالعه مقطعی وارد شدند. بیمارانی که عدم تمایل برای شرکت در مطالعه، هماچوری واضح، وضعیت همودینامیک ناپایدار، سابقه قبلی بیماری کلیوی، حساسیت به ماده حاجب، نارسایی کلیوی، بارداری و دیگر موارد منع انجام سیتی اسکن داشتند، از مطالعه حذف شدند. به تمامی بیماران درباره نوع مطالعه و اهداف آن به طور کامل توضیح داده شد و از آنها رضایتنامه کتبی برای شرکت در تحقیق گرفته شد. روش اجرای مطالعه توسط کمیته اخلاق دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی مورد تأیید قرار گرفت. اطلاعات مورد نیاز به وسیله پرسشنامههایی که به همین منظور تهیه شده، جمعآوری شد. حین ورود بیماران به اورژانس، از آنها شرح حال کامل با تکیه بر سن، جنس، نوع و مکانیسم آسیب و شدت آسیب گرفته شد. سپس از آنهـا آزمایش خون و ادرار گـرفته شد. سپس تمامی بیماران تحـت ارزیابی سیتی اسکن قـرار گـرفتند. سیتی اسکن اسپیرال شکـم و لگـن با تزریـق داخل وریدی ماده حاجب با سرعـت 5/2-2 سی سی در ثانیه انجام شد و دارای فازهای نفـروگرام و تأخیری بود. کلیه یافتههای موجود در گرافیها توسط یک رادیولوژیست گـزارش و در فرم اطلاعاتی ثبت شد. سپـس کلیه بیماران تحت ارزیابی سونوگـرافیک توسـط یک رادیولـوژیست مجـرب قرار گـرفتند. تمامی معـاینات سونوگرافی به صورت شکمی و با استفـاده از یک نوع دستـگاه سونوگرافی مشخص مجهز به سیستـم داپلـر رنگی (ساخت کشور کره جنوبی)، توسط یک رادیولوژیسـت مجرب که هیچ اطلاعی از یافتههای سیتی اسکـن بیمار نداشت، صورت گرفت. تمامی این یافتهها در فرم اطلاعاتی ثبت گردید. میـزان فـراوانی یافتههای مثبت و نوع آن در دو روش مذکور تعیین شده و با هم مورد مقایسه قرار گرفته است.
روشهای تجزیه و تحلیل دادهها
جهـت بررسی آماری از 0/16 SPSS استفـاده شد. برای متغیـرهای کیفی فراوانی و درصد فراوانی و برای متغیرهای کمی میانگیـن و انحـراف معیـار محـاسبه شـد. نتایج به صورت میانگیـن ± انحـراف معیـار نمایش داده شد. به علاوه در قیـاس با تشخیـص بر اساس یافتههای سیتی اسکن بیمـاران حساسیـت، ویـژگی و میـزان ارزش اخباری مثبـت و منفی سونوگرافی تعییـن گردید. در ضمن حجم نمونه بر اسـاس فـرمول ذیل محـاسبه گردید.
یافتهها
در مدت 24 ماه 400 بیمار که به علت ترومای پر انرژی به بیمارستان شهدای تجریش مراجعه نموده بودند بر اساس معیارهای ورود و خروج مطالعه وارد شدند و تحت ارزیابی سونوگـرافی و سیتی اسکـن قرار گرفتند و اطلاعات آنها در ارزیابـی نهایی مـورد محاسبـه قرار گرفتند. در جدول یک خلاصهای از خصـوصیات دموگـرافیک و بالینی افراد شرکت کننده در مطالعه نمایش داده شده است. میانگین سنی افراد 1/14±9/25 سال بود. از کل 400 بیمار مورد مطالعه 279 بیمار مرد (70%) و 121 بیمار زن (30%) بودند. شایعترین مکانیسم ترومای بلانت شکم در مراجعین به اورژانس به ترتیب 162 بیمار (5/40%) با تصادف در اتومبیل، 130 بیمار (5/32%) با تصادف در موتـور سیکلت، 82 بیمار (5/20%) سقوط از ارتفاع و 26 بیمار (5/6%) عابـر پیاده میباشند (جدول 1).
جدول 1ـ خصوصیات دموگرافیک و بالینی بیماران مراجعه کننده به اورژانس
موارد گزارش شده آسیب کلیه در سیتی اسکن
موارد گزارش شده آسیب کلیه در سونوگرافی
کل مراجعین به اورژانس
نوع متغیر
درصد
تعداد
درصد
تعداد
درصد
تعداد
---
2/5±1/23
---
1/4±1/24
---
1/14±9/25
میانگین سنی
7/14
10
4/11
7
25
100
کمتر از 20 سال
47
32
4/57
35
35
140
20 تا 29 سال
3/32
22
2/26
16
30
120
30 تا 39 سال
6
4
5
3
10
40
40 سال یا بیشتر
7/64
44
5/65
40
70
279
جنس مذکر
3/35
24
5/34
21
30
121
جنس مؤنث
8/30
21
1/31
19
5/40
162
تصادف در ماشین
5/23
16
6/24
15
5/32
130
تصادف در موتور سیکلت
5/29
20
5/29
18
5/20
82
سقوط از ارتفاع
2/16
11
8/14
9
5/6
26
عابر پیاده
2/88
60
1/90
55
8/28
115
درگیری یکطرفه کلیه
8/11
8
9/9
6
5/3
14
درگیری دوطرفه کلیه
بر اساس گزارش سیتی اسکن در 68 بیمار آسیب کلیوی رؤیت شد که در 60 مورد (2/88%) درگیری یکطرفه کلیه و در 8 مورد (8/11%) درگیری دوطرفه کلیه بود. بنابراین در مجموع 76 کلیه در سیتی اسکن دچار آسیب بودند. بر اساس طبقهبندی انجمن جراحی ترومای آمریکا، شدت آسیب در 76 کلیه در سیتی اسکن، 49 مورد (5/64%) گرید یک، 20 مورد (3/26%) گرید دو و 7 مورد (2/9%) در گرید سه داشتند. خصوصیات دموگرافیک و بالینی بیمارانی که در سیتی اسکن آسیب کلیوی داشتند در جدول یک نشان داده شده است.
براساس گزارش سونوگرافی در 61 بیمار آسیب کلیوی رؤیت شد که در 55 مورد (1/90%) درگیری یک طرفه و در 6 مورد (9/9%) درگیری دوطرفه بود. بنابراین در مجموع 67 کلیه دچار آسیب در سونوگرافی بودند. در بین این افراد شدت آسیب در سونوگرافی به ترتیب به صورت هماتوم زیر کپسول کلیه (گرید 1) در 37 مورد (2/55%)، لاسراسیون (گرید 2) در 25 مورد (4/37%)، هماتوم اطراف کلیه (گرید 3) در3 مورد (4/4%) و هماتوم پارانشیم (گرید 4) در 2 مورد (3%) دیده شد. خصوصیات دموگرافیک و بالینی بیمارانی که در سونوگرافی آسیب کلیوی داشتند، به طور کامل در جدول یک نشان داده شده است.
براساس نتایج این مطالعه، یافتههای سونوگرافی در مقایسه با یافتههای سیتی اسکن به عنوان تست استاندارد تشخیصی در 52 بیمار به طور صحیح (مثبت حقیقی) ضایعات کلیوی را تشخیص داده است. اما یافتههای سونوگرافی در مقایسه با سیتی اسکن در 309 بیمار به طور صحیح (منفی حقیقی) عدم وجود ضایعات کلیوی را تشخیص داده است.در ضمن یافتههای سونوگرافی در مقایسه با تست استاندارد تشخیصی در 24 مورد منفی کاذب و 15 مورد مثبت کاذب گزارش شده است.
در جـدول 2 میزان حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری منفـی و ارزش اخباری مثبت سونوگرافی در تشخیص آسیب کلیـوی در بیماران ترومایی با هماچوری میکروسکوپی و عـلائم حیاتی پایدار با سیتی اسکن مقایسه شده است.
جدول 2 ـ حساسیت، ویژگی، ارزش اخباری منفی و ارزش اخباری مثبت سونوگرافی در تشخیص آسیب کلیه
درصد
تعداد
متغیر
4/68
76/52
حساسیت
37/95
324/309
ویژگی
7/92
333/309
ارزش اخباری منفی
6/77
67/52
ارزش اخباری مثبت
بحث
دستگاه ادرای به واسطه کالبدشناسی خاص بدن، کمتر در معرض آسیب است. اما مطالعات متعدد نشان میدهد که کلیه شایعترین محل ترومای دستگاه ادراری است.1و2و5 شایعترین مکانیسمهای ترومای بلانت کلیه مربوط به تصادف در ماشین و سقوط از ارتفاع گزارش شده است.7 در مطالعه ما نیز شایعترین مکانیسم تصادف در اتومبیل و سپس تصادف در موتورسیکلت بود که احتمالاً به واسطه استفاده بیش از حد و عدم رعایت قوانین رانندگی با موتورسیکلت در بیماران مراجعه کننده به مرکز ارجاعی ما است. نسبت مرد به زن در مطالعـه ما دو برابر بود و بیش از نیمی از بیمـاران ما سن کمتـر از 30 سال داشتنـد که نشاندهنده بالا بودن تصادفات و رفتارهای پر خطر در این گروه سنی میباشد.
در مقاله مروری که در مجله رادیولوژی کلینیک آمریکای شمالی در سال 2007 توسط آقای لی و همکارانش منتشر شد، از سیتی اسکن به عنوان بهترین روش برای ارزیابی افرادی مشکوک به ترومای کلیه نام برده شده است.4 آقای لی و همکارانش در مقاله مروری خود حساسیت سونوگرافی را در تشخیص مایع آزاد در حدود 90-80% و در تشخیص ضایعات اعضای توپر در حد 40% گزارش نمودند.4 در مطالعه شوریج و همکاران در سال 2011 اطلاعات به دست آمده از سونوگرافی در بیماران مشکوک به ترومای کلیه، از کیفیت پایینتری نسبت به سیتی اسکن برخوردار بود.8 اما به نظر میرسد که استفاده از سونوگرافی شکم و لگن در بیماران ترومایی جای بحث و بررسی بیشتر دارد.
مقاله درباره بررسی ارزش پیشگویی سونوگرافی در مقایسه با سی¬تی اسکن در